By Sergio Fernando Jaime (1) and Glenn Laverack (2)
Introducción
La región del paralelo 42 (o comarca del paralelo 42) abarca las provincias de Río Negro y Chubut, Patagonia, Argentina. La comarca andina cuenta con aeropuertos internacionales cercanos y es un destino popular para turistas y trabajadores agrícolas estacionales. Los residentes permanentes viven en pequeñas ciudades o en hogares a lo largo de las carreteras o en áreas aisladas. La región montañosa tiene bosques naturales que proporcionan un hábitat para los ratones salvajes que portan el hantavirus que es endémico en la región. En Argentina, los casos de hantavirus se reportan oficialmente como parte de los indicadores básicos de morbilidad. Las infecciones por hantavirus suelen tener un largo período de incubación, a veces con síntomas leves, y esto dificulta la vigilancia. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, fiebre, dolores musculares, náuseas, vómitos y diarrea. El hantavirus se transmite de una especie de roedor huésped específica a los humanos a través de la orina, las heces y la saliva en aerosoles y con menos frecuencia por una picadura. Las personas suelen encontrarse con los ratones en áreas forestales cuando recolectan productos para vender o comer, como hongos o la “rosa mosqueta”, también una fuente de alimento de ratones salvajes.
El síndrome pulmonar por hantavirus es una forma grave de infección que es capaz de propagarse a través de gotitas en contacto cercano entre personas y tiene una tasa de mortalidad del 30-35%, con síntomas como tos, dificultad para respirar y líquido en los pulmones. También se le denomina virus Andes al virus que se encuentra en la región andina de Argentina y Chile y es el único hantavirus que ha mostrado este tipo de transmisión interpersonal. Actualmente no existe un tratamiento o una vacuna y existe un riesgo real de un brote internacional de hantavirus que comience con un evento localizado. Por ejemplo, en 2018 se registró el primer caso humano importado del virus en Los Estados Unidos. Antes de su enfermedad, la paciente había viajado a la región andina del 20 de diciembre de 2017 al 3 de enero de 2018. La mujer permaneció en cabañas en malas condiciones y albergues juveniles, aunque no se reportaron exposiciones a roedores. Después de regresar a los Estados Unidos el 10 de enero, desarrolló fiebre, malestar general y dolores musculares el 14 de enero. El 17 de enero, mientras estaba enferma, viajó en dos vuelos domésticos comerciales y fue hospitalizada del 20 al 25 de enero en Delaware y dada de alta a su casa después de la recuperación clínica.
El propósito del artículo es explicar un enfoque expeditivo y simple (rápido y en contexto real) para evaluar la participación basada en la comunidad en la prevención del hantavirus de los Andes en la Comarca Andina. La Comarca Andina es una microrregión que limita con las provincias de Río Negro (límite suroeste) con la provincia de Chubut (límite noroeste) e incluye los municipios de Epuyen, El Hoyo, Lago Puelo y El Maitén (lado Chubut), y El Bolsón (lado río Negro).
El enfoque rápido y en contexto real
Un enfoque rápido en contexto real puede proporcionar una nueva perspectiva para ayudar a las autoridades de salud pública a comprender mejor cómo las comunidades pueden participar activamente en el control de los brotes de enfermedades localizadas. El enfoque utiliza visitas al sitio y observaciones, entrevistas cara a cara y grupales, precedidas por una revisión documental de la literatura. La información se recoge en un corto período de tiempo y se utiliza para elaborar recomendaciones para los responsables de la toma de decisiones.
El enfoque se implementó en cuatro fases entre el 10 y el 25 de marzo de 2022 en colaboración con las autoridades locales y las partes interesadas clave:
- Se llevó a cabo un examen documental de las fuentes secundarias de información para ayudar a desarrollar la metodología de la entrevista cualitativa.
- Los datos primarios se recopilaron mediante entrevistas cualitativas uno a uno y discusiones por grupos focales.
- Los datos primarios recogidos se analizaron mediante una técnica sencilla de cortar y pegar.
- Las fuentes secundarias y los datos primarios se sintetizaron en un breve informe para recomendar actividades futuras para estrategias de prevención basadas en la comunidad.
Las limitaciones del enfoque incluyeron la disponibilidad y confiabilidad de fuentes secundarias de información, así como la disponibilidad de entrevistados. Los datos se ejecutaron de forma participativa para ayudar a mitigar estas limitaciones.
Fase 1: Revisión de las fuentes secundarias de información
La revisión documental de las fuentes secundarias de información (en inglés y español) para la participación de la comunidad en los brotes de hantavirus siguió un enfoque reconocido, [2] el cual fue elegido por ser el medio más apropiado de una rápida evaluación. El criterio específico de inclusión, el tipo de estudio y el contexto del país abarcaron un período de tiempo de 2010 a 2021. La estrategia de búsqueda se centró en los términos utilizados en el título, las palabras clave y el resumen específicamente para hantavirus y participación de la comunidad y acción comunitaria. Las bases de datos electrónicas que proporcionaron un servicio de búsqueda avanzada incluyeron la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y Popline. Además, también se accedió a bases de datos electrónicas que proporcionan una función básica de búsqueda de palabras, incluidos Google scholar y ResearchGate.
En resumen, la revisión de la literatura encontró evidencia limitada sobre la participación de la comunidad y los brotes de hantavirus, especialmente en estudios cualitativos en profundidad. Hay algunas encuestas de conocimiento, actitud y práctica (CAP), sin embargo, éstas generalmente concluyeron que hay bajos niveles de comprensión en las comunidades sobre los brotes de hantavirus. Por ejemplo, se realizó una encuesta de cuestionario transversal CAP en los cuatro distritos de la región de Mbeya, Tanzania, entre junio y julio de 2018, con 438 participantes. El bajo nivel de conocimiento puso en peligro la salud de la comunidad debido a prácticas que aumentaron la posibilidad de transmisión de enfermedades [3]. En Argentina, en 2021 se registró un incidente de 5 casos positivos (3 mujeres y 2 hombres) con una muerte por infección por hantavirus en la provincia de Salta, en el noroeste del país. El Ministerio de Salud Pública recomendó que la población que vive en zonas rurales mantenga limpias sus viviendas y terrenos baldíos, para evitar la presencia de roedores y bloquear los agujeros donde puedan ingresar a las casas. Se han utilizado medidas de salud pública más amplias para otros brotes, incluidos los “confinamientos” de la población y las restricciones de viaje nacionales e internacionales [4]. A finales de 2018 y principios de 2019, un brote del virus Hanta de los Andes se extendió por un pequeño pueblo de la región del Chubut, en la Patagonia, infectando a 34 personas y matando a 11 de ellas. Una investigación de la información clínica y epidemiológica atribuyó el tamaño del brote a un evento de súper propagación en grandes reuniones sociales en 4 grupos [5]. Una característica de los brotes de hantavirus en la Patagonia ha sido la falta de coordinación entre una respuesta gubernamental (de arriba hacia abajo) y la escasa participación de la comunidad. Una comunicación bien coordinada, la cooperación local y la acción comunitaria son cruciales para una respuesta exitosa al brote [6].
Fase 2: Las entrevistas cualitativas
Las entrevistas pueden ayudar a comprender la realidad sociocultural de cómo las comunidades pueden participar activamente en los brotes de hantavirus. Se utilizaron entrevistas individuales y de grupos focales y técnicas de observación que se basan en el conocimiento y las experiencias de las personas para recopilar los datos primarios. Se utilizaron entrevistas no estructuradas consistentes en preguntas abiertas para explorar un área de interés basada en información anecdótica local y de fuentes secundarias. Las entrevistas utilizaron temas centrales en lugar de preguntas específicas y esta flexibilidad permitió que la discusión cambiara de acuerdo con las respuestas de los entrevistados. La observación de comportamientos potenciales también ayudó a reforzar lo que se dijo en las entrevistas, por ejemplo, visitamos áreas boscosas para observar la facilidad de acceso, señales de advertencia, así como para hablar con la población local sobre las actividades estacionales y sus propias condiciones de vida.
In English: Argentina: Preventing Andes hantavirus outbreaks in the Comarca, Patagonia
Se utilizó una estrategia de muestreo en la que los encuestados se identificaron en el campo para las entrevistas eligiendo características específicas que permitirían una variedad de perspectivas. Estas características incluyen la representación geográfica (urbana y rural), el género (hombre y mujer), el papel del trabajador de la salud y el contexto sociocultural (sociocultural y miembros de la familia). La información interesante o inusual identificada durante una entrevista también nos llevó a utilizar una línea de investigación ampliada, como una entrevista con una familia previamente afectada por hantavirus o en un vecindario que había logrado el éxito en el control de la propagación de la enfermedad. Para ayudar a compilar un registro, se utilizaron notas escritas a mano para mantener una cuenta detallada de los eventos y conversaciones. Las entrevistas no se grabaron en audio debido al plazo limitado, el presupuesto y el deseo de mantener la discusión informal y no intrusiva.
Fase 3: El análisis de datos
El análisis de datos identifica tanto los puntos en común como las diferencias en los datos primarios utilizando una técnica simple de cortar y pegar. Las notas de campo escritas pasan por un proceso rápido de desagregación y reagrupamiento utilizando los siguientes pasos:
- El proceso de desagregación comienza cuando se hacen copias de las notas de campo originales. Las copias se utilizan para identificar un sistema de clasificación para las principales categorías de discusión. Las categorías se identifican en el texto mediante el uso de colores para resaltarlas en el texto.
- Una vez que se completa el código de colores, el texto marcado se “corta” y se ordena en archivos que se han marcado en cada categoría que formarán los encabezados de los hallazgos en el informe.
- El proceso de reagrupamiento ocurre releyendo cada archivo de categoría para analizar el contenido en su nuevo contexto para crear ideas a medida que la estructura de los hallazgos y conclusiones emergen en el informe. Se trata de más de un evaluador, cada uno con diferentes puntos de vista, para evaluar la misma información y proporcionar una verificación cruzada de las conclusiones clave.
Prevención basada en la inmunidad
El contexto socio-ecológico
Los residentes en El Bolsón, Lago Puelo, El Hoyo y Epuýen viven cerca del entorno forestal. Sin embargo, es en Epuýen, la comunidad más pobre, donde los casos de hantavirus parecen ser más frecuentes y en la que, por razones económicas y sociales, las personas a menudo ingresan al bosque. Lago Epuýen, por ejemplo, es un área de alto riesgo, en parte debido a un cambio a un hábitat forestal que conduce a una concentración de bosque natural, y porque es un área popular entre los residentes y turistas. Lago Epuýen no tiene ninguna señal de advertencia o acceso restringido para ayudar a las personas a evitar el contacto con el hantavirus y tales medidas preventivas podrían ser aplicadas a todos los “puntos calientes” por las autoridades de salud pública, especialmente durante los períodos estacionales de alta densidad de población de ratones.
Las cuatro comunidades tienen características socio-ecológicas distintas, sin embargo, en general, se observó que El Bolsón y Lago Puelo eran similares en su nivel de capacidad para organizar mejores actividades como talleres de capacitación para prevenir y manejar futuros brotes. Lago Puelo, por ejemplo, había establecido asociaciones de vecinos que pueden utilizarse para involucrar a la población local. También se evaluó que El Hoyo tiene una creciente cohesión comunitaria y tiene la experiencia de cooperativas locales que apoyan iniciativas para proporcionar transporte público y cuidado a los ancianos. Se observó que Epuýen tenía un historial de frustración y tensión de la comunidad con las autoridades locales, una situación empeorada por COVID y los recientes incendios forestales. Epuýen requerirá más apoyo en la creación de capacidad hacia la participación de la comunidad para trabajar para prevenir futuros brotes de hantavirus.
Se observó que el hantavirus no se percibió como un riesgo zoonótico significativo en las cuatro comunidades. El hantavirus solo presenta unos pocos casos cada año, lo que reduce la sensibilidad local y las autoridades temen la mala publicidad sobre el riesgo de infección por hantavirus que podría afectar al sector turístico. En realidad, se encontró que cada comunidad se enfrenta a diferentes desafíos y, por lo tanto, es esencial que la epidemiológica, la clínica y el gobierno local trabajen más estrechamente con la población local para prevenir y manejar mejor un brote de enfermedad.
Evaluación de estrategias basadas en la comunidad
Las estrategias basadas en la comunidad aumentan las habilidades y los conocimientos locales para ayudar a las personas a organizarse y movilizarse mejor para proteger su salud. La evidencia sugiere que las estrategias basadas en la comunidad no se utilizan comúnmente para los programas de prevención en la región andina [7]. Los siguientes pasos proporcionan una forma sencilla de avanzar para permitir que las autoridades locales de Lago Puelo, El Hoyo, El Bolsón y Epuýen trabajen mejor con las comunidades para gestionar futuros brotes:
- Identificar quién representará a la comunidad, ya sea a través de líderes existentes o personas recién seleccionadas, por ejemplo, miembros de asociaciones de vecinos o cooperativas.
- Establecer un grupo de coordinación local, como una estructura de comité, en cada comunidad con el propósito de discutir problemas y soluciones y compartir ideas de recursos con respecto a los brotes de enfermedades locales. La prioridad del hantavirus de los Andes puede entonces desarrollarse como una prioridad. El comité de coordinación local (CCL) está compuesto por representantes de los servicios locales (hospital, municipio, policía, etc.) y los representantes seleccionados de la comunidad. El CCL debe reunirse regularmente, por ejemplo cada 3 meses, y tener una membresía de aproximadamente 10 a 15 personas.
- Establecer un comité central de coordinación (CCC) con la responsabilidad general de discutir problemas y soluciones más amplios en las regiones de Rio Negro y Chubut y coordinar las actividades en todos los CCL. El CCC se reúne cada 6 meses y tiene al menos un representante de cada uno de los LCC más un representante de epidemiología y otros servicios regionales relevantes.
- Desarrollar un plan de capacitación para desarrollar las competencias tanto del LCC como del CCC. Por ejemplo, la planificación estratégica es una técnica sistemática que utiliza un proceso simple de tres pasos de identificación de problemas, planificación y asignación de recursos dentro de un marco de tiempo realista para abordar un problema específico. El “enfoque de dominios” [8] es una herramienta establecida que ayuda a los comités a planificar eventos futuros, como un brote de enfermedad, al tiempo que fortalece la capacidad de sus miembros para organizar una reunión, escribir una propuesta, recaudar recursos y desarrollar asociaciones con otras organizaciones o comunidades, etc.
- Es importante revisar regularmente el progreso tanto del CCL como del CCC hacia el logro de sus objetivos, por ejemplo, un plan comunitario para un brote, redes sociales y profesionales más sólidas y evidencia de una mejor relación de trabajo entre la comunidad y las autoridades locales.
Un enfoque rápido en contexto real utiliza un conjunto de habilidades básicas que pueden ser llevadas a cabo por trabajadores de salud comunitarios (TCS) o profesionales de la salud pública. La evidencia internacional sobre los TCS muestra que pueden ser efectivos para interactuar con los hogares y las comunidades para informar, recopilar datos y desarrollar competencias locales [9]. Los TCS proporcionan un puente entre el sistema de salud y el nivel local, y es importante que se desarrollen nuevos conjuntos de habilidades para las actividades de creación de capacidad y evaluación. Las funciones y responsabilidades de los TCS en la región andina deben garantizar un equilibrio de trabajo que les permita pasar el mayor tiempo posible en la comunidad para ayudar a prevenir futuros brotes, por ejemplo, trabajando con asociaciones y cooperativas de vecinos locales. También se pueden reclutar voluntarios locales para ayudar a proporcionar información a los hogares o para organizar eventos locales para crear conciencia sobre la importancia de la prevención del hantavirus.
Conclusiones
La pobreza en la región andina, los movimientos de población, el fácil acceso a zonas de alto riesgo de infección cruzada y un bajo riesgo percibido de una enfermedad endémica presentan las condiciones para un futuro brote internacional de hantavirus en los Andes.
Para prevenir un brote de hantavirus, es importante comprender los factores de comportamiento que conducen a la propagación de la enfermedad y cómo las comunidades pueden desempeñar un papel crucial en la contención y la vigilancia local. Es importante comprometerse con las comunidades para facilitar su cooperación para informar casos sospechosos y contactos de casos y para prevenir la infección cruzada más allá del nivel local.
Los factores sociales complejos que contribuyen a la propagación de una variedad de enfermedades infecciosas en el contexto de América Latina exigen una respuesta innovadora que pueda proporcionar claridad rápidamente para permitir que los programas estén mejor preparados e implementados. Se recomienda un enfoque rápido en contexto real, como se explica en este documento, para permitir a las autoridades de salud pública evaluar la realidad sociocultural antes de la recopilación de datos o antes de que se diseñe e implemente un programa.
El enfoque rápido en contexto real es una intervención rápida y discreta que puede ser llevada a cabo por un equipo pequeño con una interferencia mínima en la comunidad. Recomendamos que este enfoque se integre en todos los programas de salud pública proporcionando capacitación en el servicio para todos los TCS y profesionales de la salud pública que trabajan a nivel comunitario. Esto proporcionará información valiosa a las autoridades de salud pública para ayudar a que la promoción y la prevención sean más relevantes y rentables para el contexto local.
